Лес рубят- щепки летят... или ЗАСЕДАНИЕ КТК ФАР Протокол №2/20.05.2015

Интересный документ на портале ФАР и как оказалась довольно занятная дискуссия пошла по этому поводу.

А суть дискуссии:



1. Не выполнил правила (просто он в одном лице был ОБ и инструктор, но так проходят больше половины сборов)
2. Его участники не ходили в верхней системе, что собственно нарушение
3. Оттяжки на ледовом маршруте использовались без муфтованных карабинов (это для меня стало вообще открытием)
4. Недостаточная техническая подготовка участников (в частности, Гуторова Ф.) для работы на ледовом маршруте, выразившаяся в неспособности организовать на льду надежную точку страховки с помощью ледобура, а так же ненадежном пользовании ледовым инструментом. - Вообще-то не участников, а одного участника!!!!
5. Пробелы в знаниях Правил проведения альпинистских мероприятий у участников спортивной группы: Ефимова М., Гуторова Ф., Ивукина И., Орлова К. - А этим участникам не засчитали восхождения, так как они не знают теорию. О, как.

Полная картина всей дискуссии по этой ссылке -ЗАСЕДАНИЕ КТК ФАР Протокол №2/20.05.2015 – как говорится читай комменты.


АКТ
Контрольно-технической комиссии ФАР разбора несчастного случая, произошедшего 26 февраля 2015 г. в горах Тянь-Шаня в Киргизском хребте при восхождении на в. Байчечекей 4515 м по ледовому кулуару западной стены (м-т Ильющенко) 4Б к.сл.

Спортивная группа из Санкт-Петербурга в составе: Кашевник А.А., КМС, инструктор 3 кат., тренер и организатор мероприятия, Гуторов Ф.В., Ефимов М.И., Ивукин И., Орлов К., - все 2 сп.р-д., 15 февраля прибыла в район Алла-Арча, предварительно посетив бишкекский офис компании «Аксай-Тревел». Переговоры по условиям пребывания и проведения сбора Кашевник вел с менеджерами компании, оговаривая с ними как вопросы трансфера и питания, так и вопросы спортивного характера и оформления документов. Собственно с ОБ круглогодичного мероприятия Д. Грекововым общения не произошло ни при подготовке выезда, ни при пребывании в Бишкеке ни при пребывании в горах. Соответственно, не удалось согласовать и действия по безопасности и оформлению документов выпуска и зачета маршрутов. Так же выяснилось, что в запланированный группой период пребывания в ущелье Ала-Арча смены круглогодичного мероприятия не планировались и не проводились.

Группа прибыла между сменами и смогла договориться только о трансфере, питании и проживании. На хижине Рацека находились лишь повар и работник приюта, не имеющие спортивной квалификации. В сложившейся ситуации Кашевник А. должен был самостоятельно обеспечить своё мероприятие оформлением необходимой документации и спасательным отрядом. В данном районе в это же время работали сборы Томской федерации и республики Беларусь. В Правилах горовосхождений, в Разделе 6 - Обеспечение безопасности п.п. 6.6, отмечено: ответственному за безопасность разрешается принятие контрольного срока и регистрация выходов других групп, не участвующих в данном мероприятии, при условии соблюдениями ими настоящих Правил и возможности обеспечения для них необходимых мер безопасности. При проведении в горном районе одновременно нескольких АМ, координация деятельности по обеспечению безопасности может осуществляться одним ответственным за безопасность (руководителем спасательных работ) с учетом его мнения по соглашению между организаторами АМ.

Кашевник не воспользовался возможностью решить вопрос обеспечения безопасности. Он взял риск на себя и, грубо нарушив Правила, позиционировал себя и как выпускающим, и как ответственным за безопасность.

Перед выездом в горы, по словам А. Кашевника, на скалодроме в Петербурге группа провела занятия по теме «Спасение в двойке». С 17 по 20 февраля на леднике Аксай были проведены ледово-снежные занятия и совершены акклиматизационные и тренировочные восхождения. 18 февраля 1Б Байчечекей, и Учитель 1Б ( двумя группами – 2 и 3 человека). 21 февраля - 2-я башня Короны 3Б, 23 февраля 1-я башня Короны - 4А. Восхождения проходили с отклонениями от намеченных планов.
Накануне НС, 25 февраля, двойка Гуторов - Орлов совершила восхождение на в. Байчечекей. Двойка выпустилась на м-т 4Б (по ледовому кулуару 3ападной стены, м-т Ильющенко), но поскольку не смогла сориентироваться, то не нашла заявленный маршрут, и, двигаясь наобум, вышла в итоге на линию м-та 3Б.

26 февраля было запланировано восхождение на в. Бокс по маршруту Селиверстова 4А к.сл. тройкой в составе: Кашевник А.- рук., Гуторов Ф., Ефимов М. Кашевником был оформлен маршрутный лист в качестве выпускающего и без согласования и подписи ОБ. Записи в Книге регистрации выходов в высокогорную зону в нарушение пункта 3.5.3 Правил не производилось. Кроме того, Кашевник, приняв на себя функции выпускающего, не убедился в подготовленности группы для прохождения заявленного маршрута (пункт 3.5.2 Правил).

В 6:00 группа вышла под склоны в. Бокс с хижины «Лайт-Хаус». Преодолев нижнюю часть маршрута, группа сочла его лавиноопасным и, отказавшись от восхождения, спустилась на ледник (приблизительно в 9.30 утра). Учитывая, что на следующий день у Гуторова был самолёт, и у него не было резерва времени для совершения восхождения, группа решила поменять маршрут и объект восхождения. Решили тут же идти на в Байчечекей по м-ту Ильющенко, 4Б . В нарушение Правил замена маршрута и объекта восхождения вообще никак не оформлялись. В 12:40 (?!) группа была под маршрутом и начала восхождение. Кашевник А., как руководитель группы, не оценил ни объективную опасность решения о начале работы на маршруте в то время, при котором группа очевидно не могла закончить восхождение в светлое время суток, ни физическое состояние и самочувствие участников, проигнорировав заявление участника (Ефимова М.) об усталости и неготовности для прохождения маршрута.

В 15:40 Кашевник прошел «ключ» маршрута (30 м льда крутизной 80-85 градусов) и организовал станцию. Лед был пористый и его верхнюю часть приходилось срубать инструментом. В 16:30 к Кашевнику поднялись Гуторов и Ефимов. Кашевник предлагает группе возвращаться, но Гуторов настаивает на дальнейшем продолжении восхождения. Руководитель поддается на уговоры участника и принимает компромиссное и, как оказалось, роковое решение - продолжить восхождение до 17:00 ч.
Таким образом, в нарушение пункта 4.1.4 Правил Кашевник, как руководитель группы, не принял решение о прекращении восхождения в условиях, угрожающих безопасности участников восхождения (очевидная невозможность закончить прохождение маршрута в светлое время суток при отсутствии бивачного снаряжения).

Гуторов начал подъём от станции в 16:35, в 5 метрах от станции завинтил ледобур (по мнению Ефимова – в 10 м), предварительно не зачистив поверхность от фирна и пористого льда, еще через 12 метров вщелкнул веревку в петлю, оставленную в ледовой проушине другими восходителями, прошел ещё 15-20 метров и в 16:44 сорвался. Что конкретно послужило причиной срыва (проскальзывание кошек, потеря равновесия), участники группы сказать не могли. При этом оба ледовых инструмента, которыми пользовался Гуторов, не сыграли никакой роли, и были утеряны, т.к. не были застрахованы на альпиниста. Позже участники увидели, что сломан передний зуб одной из кошек (Гуторов использовал кошки с монозубьями).

При падении все точки промежуточной страховки, поставленные Гуторовым, вырвались. Петля от рывка срезала проушину, ледобур вырвался изо льда. Гуторов скользил по льду, вращаясь в узком кулуаре, вероятно в результате первого рывка, пришедшегося на низкосидящую на нем обвязку. При падении он ударялся о скальную стену кулуара. Гуторов упал на глубину 60-70 метров и был задержан Кашевником в районе «ключа» (завис в положении вниз головой). Станция не была разрушена, вырванный ледобур остался на веревке без каких-либо повреждений, а оттяжка с петлей из проушины и карабинами без муфт выстегнулась из веревки (была подобрана позже под маршрутом). Гуторов находился без сознания, каска в районе виска была разбита, был пробит висок, и из раны и из разбитого носа шла кровь. Обвязка сползла до колен и осталась на пострадавшем только благодаря тому, что одна его нога была согнута в колене, зацепившись кошкой за пристегнутую к обвязке петлю.
Группа, проявив самообладание, не растерялась. Сообщила Орлову и Ивукину о НС по рации. Спасательные работы по спуску пострадавшего к началу маршрута и оказанию первой медицинской помощи Кашевник и Ефимов провели самостоятельно. Руководство спасработами взял на себя А. Кашевник и справился с ними в полной мере, на всех этапах, в том числе, благодаря помощи участников других сборов. Первая медицинская помощь пострадавшему была оказана на леднике под маршрутом участниками сборов Томской федерации и республики Беларусь, прибывших для участия в спасработах, получив сообщение от Кашевника по радиосвязи. Гуторов был доставлен в отапливаемую хижину «Лайт-Хаус» и тщательно осмотрен. Были обнаружены травмы: открытая черепно-мозговая травма головы, перелом правого плеча, на которое была наложена шина. Рана на голове была обработана, наложена повязка, шея зафиксирована. Периодически, через 2-3 часа делались инъекции обезболивающего. Пострадавший, не выходивший из состояния комы, утром был доставлен вертолётом в больницу Бишкека.

Непосредственными причинами срыва Гуторова Ф. и падения его на большую глубину являются технические ошибки, допущенные им при преодолении сложного ледового рельефа под прессом общей усталости и дефицита времени (11 часов работы: с 5:00 до 16:44; поздний выход на маршрут: в 12:40).
Обстоятельствами несчастного случая являются:

1. Грубые нарушения Правил проведения альпмеропрятий, допущенные организатором и руководителем данного АМ - инструктором 3 категории Кашевником Антоном Александровичем.
2. Пробелы в знаниях Правил проведения альпинистских мероприятий у участников спортивной группы: Ефимова М., Гуторова Ф., Ивукина И., Орлова К.
3. Изъяны в теоретической и тактической подготовке участников группы - альпинистов АК «Штурм» и «Политехник» - по темам: Обеспечения безопасности в АМ и анализ НС.
4. Недостаточная техническая подготовка участников (в частности, Гуторова Ф.) для работы на ледовом маршруте, выразившаяся в неспособности организовать на льду надежную точку страховки с помощью ледобура, а так же ненадежном пользовании ледовым инструментом.
5. Грубые нарушения техники страховки на ледовом рельефе, выразившиеся в использовании ледовых проушин в качестве точек страховки при движении группы вверх (с возможностью динамической нагрузки на ледовую проушину в случае срыва участника).
6. Использование снаряжения, несоответствующего маршруту восхождения (оттяжек с карабинами без муфт на ледовом маршруте, отсутствие верхней обвязки, которая могла бы стабилизировать положение тела при срыве, отсутствие самостраховок у ледовых инструментов, позволяющих зависнуть при срыве).

КТК ФАР согласна с решением КТК ФАСиЛ Санкт-Петербурга по данному НС, утвержденным Правлением ФАСил СПб (27.04.15), и считает верным:

- За грубые нарушения Правил проведения АМ лишить Кашевника А.А. звания инструктора-методиста полностью, без возможности поступления в школу инструкторов в течение 2-х лет.
- Участникам спортивной группы и её руководителю не засчитывать все восхождения, совершенные на данном АМ.
- Правлению ФАСиЛ СПб обратиться с требованием к руководству АК «Штурм» и АК «Политехник» о существенном улучшении изучения членами клубов Правил проведения АМ.
- Провести Правлению ФАСиЛ СПб перед началом летнего сезона 2015 г. общегородское собрание руководителей коллективов и альпмероприятий, инструкторов - членов ФАСиЛ СПб, по вопросам обеспечения безопасности при проведении АМ.

КТК ФАР так же обратила внимание, что при разборе данного случая КТК ФАСиЛ СПб звучали (и это зафиксировано в протоколе) высказывания, что А. Кашевнику перед поступлением в ЦШИ руководство ФАСиЛ СПб не хотело давать рекомендацию, считая, что альпинист еще не созрел для работы именно в качестве инструктора. Однако была дана рекомендация клуба «Штурм». После ЦШИ у А. Кашевника возникли и проблемы при прохождении стажировки. Тем не менее, опять рекомендации были даны, и молодой инструктор двигался вперед по лестнице роста. Так нежелание ряда ответственных товарищей занимать принципиальную позицию, но идти по пути ложного товарищества, в итоге, тоже привело к трагедии.

Подписи председателя и членов КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 категории,
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 категории,
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 категории,
О.В. Капитанов, МС, инструктор 1 категории,
Е.В. Кузнецова, КМС, инструктор 1 категории.
20 мая 2015 г.