Обморожения. Разрушение мифа.
Скажите государю, что у англичан ружья кирпичом не чистят...
Н.С. Лесков, "Левша"
ПРЕДИСЛОВИЕ
Возможно, будет резко. Возможно, будет скучно-научно. Сей текст задумывался достаточно долго. Но когда делаешь какой-то решительный шаг, который далеко не все готовы воспринять, требуется определенный настрой. И, кажется, вот он пришел. А все дело в том, что миф, о котором далее пойдет речь, бытует среди подавляющего большинства, к коему относятся и большие профессионалы в плане оказания первой помощи, и врачи, и даже целые кафедры. Но обо всем по порядку.
Примерно полгода назад мой друг, товарищ и напарник поделился, как посмотрел с дочкой фильм «Белый плен» («Eight Below»). «Представляешь, - говорит – киношники что показали? У парня обморожение кистей, а они его руки в воду пихают. Ну чтобы отогреть… Все же знают, что этого нельзя делать. А дети смотрят и запоминают эту чушь». «Нет, - говорю – это не чушь»
Немногим ранее, в 2011 году я обучался на курсе Wilderness Emergency Medical Technician в США. Для неботанов – это такой курс, посвященный оказанию расширенной первой помощи в диких условиях, типа гор, леса и прочего аутдора. Когда дело дошло до изучения помощи при обморожениях, я даже не сомневался в своих медицинских знаниях. Я ж хирург, да еще из Сибири. Чем нас таких можно удивить. Когда же я услышал, что обмороженную конечность надлежит отогреть в тазу с теплой водой, я был крайне смущен. Я им честно сказал, что так нельзя, меня же так учили. В ответ – снисходительная улыбка. И тут я начал разбираться…
СУТЬ МИФА
Миф состоит в следующем:
«Когда происходит обморожение, в пораженном участке конечности прекращается кровообращение. Кровь перестает двигаться по сосудам и не доставляет кислород к клеткам. Но сам по себе холод в клетках ведет к замедлению всех биологических процессов, в том числе и потребления кислорода. Иначе говоря, холод «консервирует» ткани. В замороженном виде ткани не погибают. Но если их быстро отогреть, оттаявшие клетки на периферии сразу начинают требовать много кислорода, а в еще замерзших сосудах кровотока нет, и ткани, не получающие кислород, погибают. Итог – ткани отмирают, и дальше ампутации и все прочее. Вывод – обмороженную конечность согревать нельзя».
Это написано в инструкциях по оказанию первой помощи на производстве, это преподают на курсах первой помощи, это несут в массы. Этой теории очень много лет. Нам это втирали еще в медуниверситете, а я его окончил больше 15 лет назад. Ситуация с того времени не изменилась. И причем, что характерно, в нашу эпоху доказательной медицины эта теория не подтверждается никакими статистическими данными, никакими экспериментальными или клиническими исследованиями. Это догма и не более того.
РАЗРУШЕНИЕ МИФА
Современная доказательная медицина не верит теориям, домыслам и необоснованным умозаключениям. Ей нужны доказательства. Причем статистически подтвержденные. И они есть. Например, практические рекомендации по лечению обморожений от Общества экстремальной медицины (Wilderness Medical Society) содержат следующий текст:
«Согревание в полевых условиях путем погружения в теплую воду может и должно быть проведено, если для этого есть все необходимое, и до квалифицированной помощи более 2 часов. Другие источники тепла (например, огонь, обогреватель, печь) не должны применяться ввиду опасности термической травмы. Методика быстрого согревания путем погружения в теплую воду показала лучшие результаты по сравнению с постепенным согреванием тканей (со ссылками на источники). Отогревание в полевых условиях должно производиться только в том случае, если отогретая конечность гарантированно будет оставаться в согретой и в тепле до тех пор, пока пострадавший не достигнет пункта оказания квалифицированной помощи. Вода должна быть нагрета до температуры 37-390С (98.6-102.20F) с контролем температуры с помощью соответствующего термометра. Если соответствующий термометр недоступен, безопасная температура воды может быть определена погружением неповрежденной руки спасателя в воду не менее чем на 30 секунд для определения, что температура воды терпимая и не приведет к ожогу тканей. Движение воды вокруг обмороженных тканей будет помогать выдерживать необходимую температуру. Поскольку вода может быстро остывать после того, как начался процесс отогревания, она должна постоянно, но осторожно подогреваться до необходимой температуры под контролем с помощью термометра или субъективных ощущений при погружении руки спасателя. Ткани часто являются онемевшими, поэтому поддержание правильной температуры является жизненно важным для предотвращения дополнительного ятрогенного повреждения тканей. Если обмороженная часть тела отогревается в тазу, необходимо принять меры, чтоб обмороженные участки не соприкасались с его стенками, во избежание повреждения кожи. Отогревание считается завершенным, когда пораженная часть приобретает розовый/багровый цвет и становится мягкой и податливой на ощупь. Такой результат обычно достигается примерно за 30 минут, но может занимать больше или меньше времени, в зависимости от глубины и площади повреждения. Пораженные ткани следует просушить теплым воздухом или бережно промокнуть салфетками, чтобы минимизировать дальнейшее повреждение. При соответствующих обстоятельствах, метод согревания в полевых условиях по методике, описанной выше, - это первый важный шаг в лечении обморожения».
После каждого ключевого в данном случае предложения имеются ссылки на экспериментальные или клинические исследования, подтверждающие эти доводы. С полным текстом этой статьи в оригинале можно ознакомиться здесь. Полный русский перевод статьи – здесь. Ссылка на реферат статьи по одному из экспериментальных исследований на эту тему – здесь. Подобных статей, книг и руководств – масса. Методика и необходимость отогревания в них описаны однотипно.
Почему же то, о чем твердят на каждом углу, несостоятельно? Суть обморожения – это замерзание тканей с образованием в них кристаллов льда. Не буду вдаваться подробности патогенеза, боясь напугать терминами и научными выкладками, но суть помощи при обморожениях – как раз растопить лед в тканях и вернуть им нормальную температуру, а потом восстанавливать кровообращение. Доказано, что лучше всего работает БЫСТРОЕ согревание в ТЕПЛОЙ воде. Слово «лучше» означает, что при этом остается в живых наибольшее количество ткани. Даже если и возникает острая потребность периферических клеток в кислороде, за время быстрого согревания они не успевают погибнуть. Даже при обычной температуре им для этого требуются часы. Если не верите мне, спросите (кому доступно) у зарубежных коллег, а что они делают в этом случае. Ведь они тоже весьма подкованы в оказании первой помощи. Вы удивитесь.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
К чему я это все? Да к тому, что тема обморожений для большинства тут актуальна. И оказание первой помощи для большей части аудитории – не пустой звук. Давайте учиться делать правильно. Наши пальцы нам еще пригодятся. И это обращение ко всем – и к туристам, и к альпинистам, и к медицинским специалистам. А в кино - чистая правда).
Прекрасно понимаю, какое осиное гнездо я могу разворошить данным постом. И это очень неплохо. Готов обсудить это в комментариях. Но прежде чем вступать в полемику – прошу почитать постскриптум.
Да будут все здоровы!
P.S. Прекрасно понимаю, что возможны следующие комментарии, на которые я вряд ли смогу что-то ответить:
1. «А вот мы Ваське… Димке… Петке так делали, и у них потом все было нормально… ничего не отрезали… или почти ничего не отрезали…, а кому-то отогрели – и все ампутировали» - Господа, излечивание обморожений – заслуга Природы, а не Ваша. Правильная первая помощь просто помогает сохранить как можно большее количество тканей живыми. Доказательства – как раз в пользу быстрого согревания. Попробуйте меня переубедить, но обоснованно.
2. «Да я хирург… фельдшер… врач… кандидат… доктор наук… со стажем… спасатель и пр.» - Погоны, возраст и регалии в доказательной медицине авторитета не имеют. Есть доказательства обратного – готов выслушать. А авторитет – так я сам доктор.
3. «Мы в отделении… больнице… на скорой пробовали… наблюдали… не получилось… и пр.» - Если есть результаты, извольте озвучить статистическое обоснование. Если все основывается на «личном опыте», «умозаключениях» или «нас так учили» - я не готов вступать с Вами в полемику. Спасибо за понимание.
147
Комментарии:
Войдите на сайт или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий
Ничего не сказал о растираниях - нет "новых" тенденций?
1. Растирание при обморожении.
Обморожение - это повреждение вследствие снижения температуры тканей до отрицательных (по Цельсию) значений с образованием в тканях кристаллов льда. Замороженные (не оттаявшие) ткани обладают крайней хрупкостью. Растирание пораженного участка гибельно для тканей и клеток. Растирать и массировать при состоявшемся и имеющем место быть обморожении нельзя.
2. Растирание при общем переохлаждении.
Растирание само по себе (за счет силы трения) не согревает человека механически. Но вызывает расширение периферических сосудов, увеличение периферического кровотока, повышение теплоотдачи и дальнейшее снижение центральной температуры на фоне мнимого ощущения согревания. Эффект, аналогичный алкоголю. При более серьезной стадии переохлаждения растирание вызывает afterdrop - усиление периферического кровотока, приток охлажденной крови с периферии к сердцу, скачкообразное снижение центральной температуры, остановка сердца, смерть.
Местные спасатели используют здоровые электрические грелки-нашлёпки.
Далее попробую ответить по порядку.
"Ночью в палатке ноги отогревались, днём во время ходьбы продолжали отмораживаться заново" - это та самая причина, по которой "часть пальцев в итоге восстановилась, отмершие ткани отвалились сами собой". То есть часть тканей умерла. Возможно, этого бы и не произошло. Была ли у Вас возможность сделать что-то в плане самопомощи лучше - я не знаю. На лицо только результат.
Но могу сказать точно. В том, что пальцы сохранились, при всей неудачности развития событий, виновата именно природа. Когда ткани мертвы, никто ничего не сможет сделать. Врачи в этом случае являются просто наблюдателями. Они ничего не грели, потому что пальцы уже были самостоятельно отогреты. Все уже свершилось. И повезло, что удачно.
Попробую более полно ответить дальше в общем комментарии, но, если Вам тема все же интересно, я все же советую прочитать не только пост, но и переведенную американскую статью по оказанию помощи при обморожениях, ссылка на которую есть в тексте. Многие ответы есть в ней.
Это я к тому что когда на лыжах подморозишь, то теплая- горячая ванночка здорово, даже если пальцы побелели
Ну массаж в незамерзшей части, далее они начинают чернеть и....
Может просто не отогревать, все равно замерзнут еще раз
Что хуже
(я не имею в виду пальчик на руке)
Плюсанусь к вопросам комментаторов выше о действиях при обморожениях в полевых условиях.
Еще во времена Отечественной войны 1812 года (а именно с того времени ведет счет наука лечения обморожений) было замечено, что находящаяся в замороженном состоянии конечность у солдата на марше может пребывать в таком состоянии достаточно долго, а затем отогрета с тем же результатом, как если бы была отогрета сразу. Но точное время (Владимир - это на Ваш вопрос), в течение которого ничего особо не меняется, никто не скажет. Это часы, но не сутки. Поэтому сейчас и принята условная цифра для принятия решения - 2 часа. Но тогда же было замечено, что если эта отогретая (оттаявшая) конечность подвергается повторному обморожению, ткани, которые после первого обморожения оказались жизнеспособными, однозначно погибают. Отсюда и следуют определенные принятые выводы:
1. Конечность надо отогреть. В этом основа лечения холодовой травмы. Замерзшие (со льдом) ткани следует вернуть в нормальную температуру.
2. Обязательное условие - не допускать повторного обморожения уже отогретых тканей. Если на холоде замерзшие ткани - это терпит. Если на холоде уже отогретые ткани - они рискуют замерзнуть повторно и умереть надежно и окончательно.
3. Исходя из первых двух пунктов (вопрос приоритетов), если есть возможность быстро отогреть конечность и держать ее в тепле, следует сделать это. Если есть гипотетическая возможность согреть, но тепло без риска повторного обморожения будет только через 1-2 часа, лучше оставить в замерзшем виде и транспортироваться эти 2 часа, а потом отогреть. Если тепло будет только завтра, лучше отогреть, а потом костьми лечь, но не допустить повторного обморожения.
Теперь про собственно отогревание.
На первом месте по эффективности и наилучшим результатам стоит отогревание в воде 37-39 градусов. Именно быстрое отогревание.
На втором месте по эффективности и правильности (вы в палатке и в спальнике, например, а вода труднодоступна) стоит отогревание в подмышечных/паховых областях себя/товарища.
На третьем месте, пожалуй будет стоять спонтанное отогревание за счет окружающей температуры в зимовье, в палатке, в спальнике. Это хуже, чем быстрое отогревание, но лучше, чем теплоизолировать замерзший участок и не давать ему отогреваться. Наука гласит, что не следует препятствовать спонтанному отогреванию, если это является единственным способом, или это уже произошло.
Идти на обмороженной конечности или лезть обмороженными руками не рекомендуется, но такая возможность не исключается, исходя из условий ситуации.
Решение по согреванию, транспортировке и использованию пораженной конечности для передвижения (нести или сам дойдет) принимается в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из ситуации, и с учетом рекомендаций, описанных выше.
Что касается фильма Эверест 2015 - это еще один пример киноиллюстрации действий при обморожениях. "Черносливовые" пальцы и тазик с теплой водой)
Но ИМХО - у меня 3-ды ноги пребывали очень надолго в полностью бесчувственно состоянии при оооочень низкой температуре и без последствий восстанавливались при согревании "изнутри".
И есть какой-то логический сбой - если ткани в замороженном состоянии, уже законсервировали полученное ими поражение на несколько часов, то зачем обязательно быстро согревать пораженные конечности теплой водой снаружи, а не подождать, пока они не восстановятся кровотоком изнутри?
Есть еще момент. Конечность перестает чувствовать (рецепторы перестают работать) при температуре ниже 10 градусов. Онемение - еще не признак того, что она уже обморожена. Обморожение начинается с температуры тканей ноль и ниже.
Да, что-то подсказывает мне, что Николай прекрасно отличает обмороженные ноги от просто замерзших...
Я - как раз был убежден, что отогревать конечности снаружи неправильно...
Не могу вспомнить откуда именно, я почерпнул эту идею.
То ли при общении с врачами ВМА (отделение термических поражений) когда они на нас, 4-х с "термическими поражениями" диссертации писали, заодно восстанавливая ноги "погружением" в барокамере в избыточное давление чистого кислорода (+1 или +1.5 атмосферы). Было забавно вместе с ними наблюдать, по фотографиям с микроскопа, как с каждым "погружением" восстанавливается капиллярная система. (Еще было очень забавно после сеанса на пути к метро вдруг спохватываться что, ты идешь и не дышишь - настолько организм насыщен кислородом)
То ли, когда всю ночь с товарищем, попеременно мы крутили солдат-мотор (для освещения) и ассистировали великому доктору Юрию Ивановичу Гороховатскому, который час за часом самой тонкой иголкой находил мельчайшие артерии и вводил туда, что-то сосудорасширяющее и крове-разжижающее, спасая черные ступни и пальцы на ногах нашего друга, неудачно сходившего на пик Энгельса. Юрий Иванович методично работал, всю ночь, и все разговаривал, рассказывая, что именно и зачем он делает и как у человека все устроено. Кстати обошлось вообще без ампутаций (!!!), на что невозможно было даже надеяться после первого взгляда на поврежденные ноги...
То ли пара печальных история с ампутациями, где все как раз начиналось с того, что ноги сунули в теплую воду ... - понятно, что это выборка статистически недостоверная...
И, видимо, вы правы по поводу моих личных "опытов" и температура конечностей, оставалась положительной...
И уже не узнать, что бы было с моими ногами, начни я их отогревать в пещере на зимней Корженеве, после целого дня работы в сиреневых Кофлахах всего на 1 толстый носок,
без спасительных войлочных овербутсов (провешивал ключ и как-то само собой пошли дальше провешивать гребень...).
Спасибо за ссылки - обязательно почитаю эти статьи.
Еще мамы/папы говорили после долгих зимних прогулок - если ноги замерзли, нужно в тазик с теплой водой опустить.
Хотелось бы услышать еще мнения врачей-высотников, как все выглядит на практике и применялось ли такое, особенно во времена СССР. (считаю что тогда альпинизм был на все таки на пике).
Аспирин (тоже НПВС) применяют редко, поскольку он, кроме положительного эффекта, блокирует продукцию некоторых простагландинов, улучшающих заживление. Но, при отсутствии ибупрофена, аспирин, наверное, представляется разумной альтернативой. Исследований по сравнению действия ибупрофена и аспирина при обморожениях не проводилось.
Для начала - сей пост не о том, как правильно оказывать помощь при обморожении. На эту тему есть очень полезная статья, только малая часть которой процитирована в текст. Я же свои намерения еще в названии обозначил. Цель данного поста - всколыхнуть умы заблуждающихся. И таких, поверьте, очень много. Но оттаивание в воде - это только часть помощи. Советую почитать полностью.
Теперь по сути обморожений. Что у "мальчика на саночках", что у "мужика в высоких горах" обморожение (что пальчика, что всей стопы) будет протекать по одним и тем же законам. Ткань замерзла до льда - считай, обморожение. Но, в отличие от ожога, где что сгорело - то сдохло, при обморожении всегда, кроме клеток, которые гарантированно погибли, есть очень большое количество клеток, которые балансируют между тем, чтоб погибнуть или ожить. Никто (даже Николай), уж поверьте, не сможет отличить погибшие ткани от еще живых, как впрочем и обмороженные от сильно замерзших, пока они собственно в замерзшем состоянии. Даже когда ноги/руки отогреты и превратились в чернослив - никто сразу не скажет, что погибнет, а что восстановится. Поэтому, если заметили, врачи всегда наблюдают и ждут. Время расставляет всё на места.
Теперь о помощи. Господа, мы все с вами сами хозяева себе и своим пальцам. Мы можем, ссылаясь на какие угодно причины, ходить на обмороженных ногах неделями, натирать их всеми немыслимыми средствами, многократно обмораживать заново и так далее. Это не смертельно. Все равно что-то да выживет и заживет. Только результат при разных раскладах будет различный. Поэтому все и обращаются к медицине с одним вопросом: "А что делать, чтоб пальцы не отрезали, или отрезали, но как можно меньше?". А медицина очень подробно изучает вопрос и дает соответствующие рекомендации. Можно им следовать, а можно не следовать. Лично я выбираю для себя первое. Потому что четко осознаю, что каждый пальчик отрезается только один раз в жизни, другого не будет. И если конечности всегда "без последствий восстанавливались при согревании изнутри", это означает только то, что критического повреждения тканей по факту не было, но в следующий раз может и не "пронести". И я не хочу потом жить всю жизнь с этим осознанием, но без пальцев)
Первая помощь при обморожении делится на два отдельных этапа - до оттаивания тканей (когда ткани со льдом) и после оттаивания тканей (когда в них все растаяло). То самое отогревание в теплой воде проводится ТОЛЬКО в первую фазу. Если конечность уже оттаяла, то "что свершилось - то свершилось". Смысла отогревать ее в теплой воде уже нет. Все остальные мероприятия по первой помощи неплохо описаны в той же статье.
И еще. Я прекрасно знаю, что такое большие горы и зимний туризм, который суровый и беспощадный. Мне не стоит объяснять, что в палатке нет крана с горячей водой и много чего еще. И я прекрасно знаю, что такое передвигаться маленькой общиной в несколько человек по ледникам, в течение месяца не видя ни одной живой души, кроме своих сопоходников. Но правила оказания помощи от этого не меняются. Просто приходится более серьезно подходить к вопросом их реализации. И мне не надо объяснять, что это невозможно. Еще раз повторюсь: насколько у Вас это получится - настолько больше пальцев останется на своих местах.
И последнее. Обморожения в горах - это как раз тот самый случай, когда "фунт профилактики равен тонне лечения". Чтобы не решать эти сложные логистические задачи, об обморожении следует думать до того, как оно случится.
"Мальчик": быстрое локальное охлаждение. Глубина поражения зачастую ограничивается эпителием. Быстро охладили - быстро нагрели - проблем нет...
"Альпинист": Под влиянием гипоксии, усталости и пр. организм начинает "отдавать" второстепенные органы, в т.ч. ноги - их кровоснабжение падает, ткани перестают питаться, постепенно начинает снижаться температура. В какой-то момент (через часы) температура на поверхности падает до 0С, потом граница замерзания начинает продвигаться вглубь... Не в этот ли момент у границы замерзания начинают образовываться тромбы? Еще через несколько часов вся стопа (и выше) на всю глубину может промерзнуть существенно ниже 0С...Начинаем нагревать снаружи... Наружные ткани оттаяли, но не питаются и может пройти с час пока мы прогреем середину (ставим эксперимент на куске мяса...). И что, питание тканей восстановлено? Нет! Все сосуды забиты тромбами и только теперь, когда весь объем растаял мы можем пытаться начинать их рассасывать... Результат представляется плачевным...
А теперь... усредняем 100 "мальчиков" и 1 "альпиниста"! Не будем обращать внимание, что при усреднении "альпинист" полностью выпал из рассмотрения, зато мы получили статистически значимый результат доказательной медицины... Не так ли?
А что в большей степени является повреждающим агентом? Насколько кристаллы замерзшей тканевой (межклеточной) жидкости повреждают мембраны? При какой температуре замерзает цитозоль и замерзает ли он вообще с образованием кристаллов (там нет сколь-нибудь значимых объемов без разделителя)? Может быть все-таки основные повреждения клетка получает уже при положительных температурах если она лишена питания? А что может являться повреждающим агентом, когда клетка замерзла и находится в стабильном состоянии (Вы сами сказали, что 2 часа просто высосаны из пальца)?
"Ткань замерзла до льда - считай, обморожение. Но, в отличие от ожога, где что сгорело - то сдохло, при обморожении всегда, кроме клеток, которые гарантированно погибли, есть очень большое количество клеток, которые балансируют между тем, чтоб погибнуть или ожить. Никто (даже Николай), уж поверьте, не сможет отличить погибшие ткани от еще живых, как впрочем и обмороженные от сильно замерзших, пока они собственно в замерзшем состоянии."
Соотнесите части своего высказывания и поясните - если у меня в течении 3-4 часов носки прочно примерзли к ногам, то могу ли я заподозрить, что у меня обморожение или "никто... не сможет отличить"? Да, и насчет ожога - тоже есть сомнения - см. белки теплового шока, а также вспоминаем, что есть организмы, выдерживающие 130С.
....
Вот она, эта история про "тромбы на границе замерзания тканей", про "ишемию после отогревания" и "эксперименты на куске мяса"... Этой шляпой нас, в том числе и меня лично, кормили еще со студенческой скамьи. И я тоже был в это посвящен, до описываемых мною событий. Потом выяснилось, что буржуи-то "ружья кирпичом не чистят"))
Даже если взять эту теорию за основу, учитывая, что без восстановленного кровотока клетки погибают и все такое, давайте разберемся, а сколько времени им нужно, чтоб погибнуть? В стандартных условиях полная гибель периферических тканей конечностей при ишемии наступает через 4-6 часов. Даже начальные изменения в тканях (а именно поражение периферических нервов) при ишемии и нормальной температуре начинаются не ранее 2 часов, что неоднократно подтверждено исследованиями, в основном, по вопросам использования кровоостанавливающего жгута. Но уж простите, в приведенных рекомендациях по обморожениям четко написано - БЫСТРОЕ согревание в воде с постоянно поддерживаемой температурой 37-39 градусов, что занимает 15-30 минут (даже при ГЛУБОКИХ обморожениях ВСЕЙ конечности). Уж поверьте, за это время с тканями ничего не случится. Но это все так и останется только пустой демагогией, если не будет подкреплено конкретными доказательствами.
Второе. Уважаемый Дмитрий, а откуда у Вас такое непонимающее отношение к доказательной медицине и к медицинской статистике? Вы считаете, что, кроме Вас, никто ничего не знает о критериях включения, о формировании выборки и пр.? Или Вы считаете, что WMS, международная организация, имеющая огромное влияние в сфере оказания всех видов помощи в диких условиях, в условиях высокогорных лагерей и пр., подтасовывает результаты в том числе и своих исследований "мальчиками с побелевшими пальчиками"? Так это же просто проверить. Проходите по ссылке на статью, открываете список источников. Практически везде есть ссылки. По некоторым есть полнотекстовые статьи. Открываете и читаете все данные. Золотое правило: "Хочешь правды - ищи первоисточник!". А если вариться в каше своих и не только заблуждений, можно до сих пор считать, что земля плоская и держится на трех слонах и черепахе. Я за тем и написал сюда, чтоб таким, как Вы, рассказать, что Вы не правы, хоть это и Вас и разочарует. Если хотите поспорить - предъявите доказательные доводы, а не "логические суждения". А еще лучше поинтересуйтесь у зарубежных коллег, что они в таких случаях делают не "мальчикам на саночках", а реальным альпинистам-высотникам в Гималаях и на Де-Нали. Или возьмите любое импортное руководство или протокол оказания помощи для врачей, работающих в условиях wilderness, не с "мальчиками", а реально обмороженными "мужиками", и не в городе, а в базовых лагерях. Или буржуи дебилы неотесанные? Или им некому было рассказать этот бред? Почему продвинутые швейцарские, американские, польские и прочие медики ничего об этом не знают, а Вы - знаете? Порой следует дожить до седых волос, чтоб понять, что иногда стоит посмотреть дальше своего забора (это образное выражение).
Ну а когда все же возникает вопрос "А как же все-таки надо делать правильно?", на помощь приходит не словесная риторика, а та самая доказательная медицина. И уж поверьте, это строгая наука, которая следует очень строгим правилам. Не надо ее осуждать. Но, повторюсь, попробуйте найти статистические доказательство обратного. Честно, я искал. Не нашел. Только демагогия и бла-бла-бла.
Я действительно благодарен Вам за комментарий, это не шутка. И если Вы готовы вникнуть в вопрос поглубже, я могу поделиться с Вами статьями и книгами по этому поводу. Правда, на английском. Увы, чтоб быть лучше и умнее, пришлось учить язык)
занимает 15-30 минут (даже при ГЛУБОКИХ обморожениях ВСЕЙ конечности)"
Ну раз там где-то написано - быстро забываем все, чему учили в школе - всякие там теплоемкости, теплопроводности и прочую туфту. Ну раз написано "15-30 минут". Забываем все, что мы знаем из своего опыта - ну ведь "четко написано". Для надежности лучше просто отключить межушный ганглий.
"откуда у Вас такое непонимающее отношение к доказательной медицине и к медицинской статистике? Вы считаете, что, кроме Вас, никто ничего не знает о
критериях включения, о формировании выборки и пр.? Или Вы считаете, что WMS, международная организация, имеющая огромное влияние в сфере оказания
всех видов помощи в диких условиях, в условиях высокогорных лагерей и пр."
Да мне глубоко плевать на заключения всех организаций, на то, какое они имеют влияние - меня интересует только то, что происходит на самом деле. Тут
на сайте присутствует некое количество "зубров", которое проблему обморожений знает на собственной шкуре, или на шкуре товарищей (увы - есть совсем свежие примеры - у тех, до которых автору - как до луны (((( )... Мне хочется, чтобы масса ампутированных частей была меньше. Давайте для этого включать голову, а не тупо следовать чьим-то рекомендациям. Мне хочется осветить и "развеять мифы" ну не то, чтобы для них, но для тех, которые могут вступить в их ряды... Автор расписывает чьи-то умозаключения и статистику (вспоминаем определения - что такое статистика) "в диких условиях, в условиях высокогорных лагерей и пр." - т.е. именно про "мальчиков" - этот класс вопросов меня просто не интересует. Речь о сложных условиях.
Может под вопросом "непонимающее отношение" имеется ввиду, что я понимаю лучше, чем хотелось-бы? Похоже, что моего комментария Вы просто не читали... Были поглощены своей "правильностью"?
Начнем с начала... Когда и как происходят повреждения тканей? Я уже задал ряд вопросов, не получивших ответа, поэтому давайте попробуем разобрать (точнее - просто обозначить) процесс с самого начала:
1. В горах, при гипоксии, при длительной нагрузке (и, особенно, при вынужденной неподвижности после нагрузки) питание тканей конечностей, в первую
очередь, останавливается до того, как падает их температура... (проходят часы...)
2. Температура тканей падает до точки замерзания тканевой жидкости (-0.5С) и ниже... Процесс продолжается, как по координатам, так и по температуре... Ну и что при замерзании тканей происходит? Мое впечатление - замерзание межклеточной жидкости наносит лишь лишь небольшие повреждения клеточным мембранам. Замерзание цитозоля - вообще возможно без образования кристаллов и без повреждения (могу для заинтересованных) развернуть... Никто вроде не исследовал...Биологи - вперед! Берем культуру, замораживаем, смотрим на всех стадиях! При современных методах особых проблем вроде (как обычно :-) ) нет... Клетка пришла в замороженное стабильное состояние в котором она может находиться неограниченное количество времени... Чем может накладываться ограничение по времени???
А когда начинается процесс тромбообразования? Несколько лет назад читал статью про механизмы свертывания крови - несколько страниц телеграфного стиля - все на пару порядков сложнее, чем представляется медикам... Биологи, ау! Расскажите, тромбоз идет на границе с замерзающей областью? Да, время нахождения тканей при низкой температуре можно не учитывать.
3. Начинаем согревать, ну хорошо, если это занимает минуты (смотрим "15-30 минут"...) а мозг включить??? Это в сложных случаях занимает часы, а на возобновление кровеснабжения потребовалось бы несколько суток - но, увы - снабжать уже нечего... все умерло...
Может пора разоблачить миф про то, что клетка (ткань) гибнет от образования кристаллов?
Мое резюме: Основное повреждение (или скажем прямо - некроз) тканей происходит на этапе отогревания без питания. При замораживании повреждения скорее всего минимальны, а влияние кристаллизации межклеточной жидкости требуют особого исследования. Кристаллизация цитозоля - вообще под вопросом...
Итак, девочки и мальчики, если вы хотите сохранить свои конечности - пытайтесь соображать, а не следовать рекомендациям каких-то там уважаемых ассоциаций. Остерегайтесь рекомендаций кабинетных деятелей...
Не торопитесь отогреть конечность и отогревайте ее только кровотоком...
P.S. Я глубоко признателен Ире Цупровой, в чьих валенках я шел от промежуточной палатки до лагеря Талгар в феврале 1978г. Благодаря отогреванию изнутри - теплоизоляция и движение, я, годы спустя, сумел приобрести заслуженный хвост (ну, вы поняли) и сейчас (дословно - позавчера) без проблем надеваю скальные тапки...
P.P.S. "Ну а когда все же возникает вопрос "А как же все-таки надо делать правильно?", на помощь приходит не словесная риторика, а та самая доказательная медицина. И уж поверьте, это строгая наука, которая следует очень строгим правилам. Не надо ее осуждать. Но, повторюсь, попробуйте найти статистические доказательство обратного. Честно, я искал. Не нашел. Только демагогия и бла-бла-бла."
Ну уж извините нет никаких оснований верить Вашим "бла-бла-бла". Мое мировоззрение основывается не на вере, а на знаниях... По поводу того, что считать наукой - у меня свое мнение... Есть наука, есть практика, а есть искусство в статьях выдавать пустоту за то и за другое...
P.P.P.S. "чтоб быть лучше и умнее, пришлось учить язык" - Увы, должен Вас разочаровать, изучая что-либо мы можем стать эрудированней, образованней, но отнюдь не умнее...
Я как то до этого тяну. Тем более на импортом. И да, хочется иногда ударить по голове слишком умных, типа "спуститесь на землю".
Поэтому с удовольствием почитаю ваши выжимки.
И да, самому довелось видеть свежий и не свежий "чернослив". Вытаскивать ноги из кофлаков, отдирать носки из внутренника и бить по по ступне, услыхав в ответ звук полого бетона. И с мыслью "все, п...." предпринимать что то для их спасения.
НО не понравилось последнее, типа как - стать умнее. Немного по хамски.
Все таки чужой язык хоть немного развивает. Согласитесь
можно развить решая сложные задачи, желательно из класса "нерешаемых".
Или высшую математику решить не зная формул?
Или они во сне придут
На физмате первое, что нам сказали - забудьте всё, что вы прочитали в школьных учебниках.
Вторым пунктом запретили пользоваться формулами.
Всё это было после того, как нас, лучших отличников и хорошистов, на конкурсной основе собрали в одну группу, которая с ужасом и абсолютным непониманием впервые наблюдала колонки двоек в своих табелях на протяжении трех месяцев.
И относительно по теме. Одно из главных правил науки - подвергай сомнению всё. Даже 1000 подряд проведённых успешных опытов доказательства теории не гарантируют её истинность.
А ещё говорят, что истина рождается в споре, но не всяком, а в конструктивной, аргументированной полемике (есть ещё понятие научного спора - это уже совсем другой уровень).
Попробуете, или боитесь что они выиграют
когда в больнице пытаются отрезать по минимуму понятно
Но как дойти до больницы с минимальными потерями?
Хоть кто то пытался совместить, просто ночь пьяным пролежать в сугробе и потом сразу к врачу попасть или на культяшках неделю спускаться с горы, а потом тепло, дорога, больница через пару дней
Пытаюсь до этого дочитаться
хуже... Ну и как я должен воспринимать фразу автора поста "ну если вы хотите неделю ходить..." - ну нет возможности и мирозданию нет дела до моих
желаний... хочешь жить - дойдешь... О медикаментах - отдельный вопрос, но когда все замерзло он малоактуален... Речь же не о быстро-медленно - а с какой стороны - с той ли стороны с какой мы сразу сможем питать ткани? Или наоборот?
Ну во-первых, по форме подачи. Когда иссякают аргументы, в ход летят погоны, ордена и медали. Насчет тех, до кого мне "какдолуныпешком". При всем моем уважении, любой наиснежайший супербарс, пять раз отмораживавший себе стопы на склонах Аннапурны - никакой не эксперт по обморожениям, а не более, чем кусок статистики по несчастным случаям в горах. При всем моем уважении к его/ее альпинистским и спортивным заслугам. А вот Вы, между прочим, "наплевали" на достаточно образованное сообщество врачей, чьим вдохновением и головной болью эти самые барсы/альпинисты/спортсмены как раз и являются).
Во-вторых, Вы в рассуждениях смешали два различных понятия и теперь полученной смесью манипулируете. Поясню. Согласно классификации, существует два типа локальной холодовой травмы:
1. Холодовая травма, сопряженная с замерзанием тканей - Freezing Cold-induced Injury. К этой группе относится собственно обморожение (Frostbite). Основные моменты патогенеза тут следующие (если надо источник, укажу):
- внеклеточная кристаллизация воды
- внутриклеточная кристаллизация
- дегидратация и "сморщивание"клеток
- электролитные нарушения в клетках
- температурный шок
- денатурация липидно-протеиновых комплексов
И, как было сказано ниже Константином, эти и многие другие моменты происходят в разные стадии развития обморожения.
2. Холодовая травма, не сопряженная с замораживанием тканей (Non-freezing Cold-induced Injury, NFCI) - группа состояний, к которым относится и trenchfoot - "окопная стопа". Суть этого холодового пражения заключается в стойком спазме сосудов и гипоксии тканей при длительном (как правило, более суток) нахождении в холодной среде, например, три дня в мокром холодном ботинке. Чем чревато? Некрозом тканей и ампутацией, либо хроническими болями. Это повреждение действительно лечится по другим принципам. И его как раз и не рекомендуется отогревать быстро по тем самым причинам. Но это не обморожение как таковое. Подозреваю, что в умах многих эти два понятия перемешаны. Отсюда и путаница, холивары и недопонимания. Заметьте, я говорил про обморожения.
В третьих, судя по всему, Ваша позиция такова: "Я ТАК знаю, и мне на все плевать!". Ну раз плевать, так и разговаривать не о чем. Если Вам это не интересно, как с этим дело в мире обстоит, так и ладно. Миру ж без разницы. Он и без Вашего участия развивается. Но все же мне интересно, неужели Вас не докучает вопрос, а почему все же буржуи делают не так, как Вы знаете? И не единичные, а поголовно. Неужели не любопытно? Они дураки? Не думаю. В плане развития экстремальной медицины они ускакали так далеко, как многим из нас даже не снилось. Мне вот, например, любопытно. И я копаюсь.)
И, кстати, не только из любопытства. Я не профессор, не эксперт, не академик. Я вообще преподаю первую помощь, в том числе и тем, для кого она жизненно необходима. И ответственность за то, что говорю, осознаю похлеще любого академика. Поэтому не могу себе позволить "собственные резюме".
Кстати, тут любят этак невзначай ввернуть что-то типа "эх мы так на Талгаре.." или "да вот у нас как-то под пиком Энгельса" и прочее. Господа, да вы ж молодцы, много где бываете. Поверьте, я тоже. При чем тут это? Но все эти случаи, что кто-то "сохранил ноги благодаря чему-то", не значат ничего. У нас же нет возможностей прокрутить ту же ситуацию по другому сценарию. Так что все эти мнения - не более, чем Ваши домыслы, которые для доказательной базы не годятся.
организаций??? Ну-ну... Я несколько раз задавал Вам вопросы на тему как Вам представляется развитие патологического процесса... Ответов нет.
Есть малоосмыссленные выдержки откуда-то там... Совершенно неинтересная (не относящаяся к делу) статистика... Все это напоминает списавшего студента
- преподаватель взглянув в его листок, где все очень гладко, говорит (есть варианты) - а теперь расскажите своими словами или а теперь поговорим о... сразу становиться понятно владеет ли студент темой.. Ну хорошо, задам еще раз вопрос: хорошо известно, что пресмыкающиеся, земноводные часто вмерзают в лед (этой зимой аллигаторы или во Флориде или по соседству) есть данные до температуры -20С. Отогреваются и бегут (ну сначала - очень-очень ползут) ну глупые - не знают, что их клетки должны были умереть от кристаллов льда и тем более не читали авторитетных медицинских указаний... Что можете сказать по существу? В который раз промолчите, демонстрируя свою некомпетентность? Вперед!
Второе. На свои вопросы я тоже ответа от Вас не слышу. Читаю поток сознания, а по конкретным вопросам в комментарии - ноль. Суть всего поста - в том, что буржуи толкают пальцы в теплую воду, а мы говорим, что нельзя. Принципиальная разница? Да. А почему так? А вам наплевать... И что? Решили меня потроллить? Тогда разговор закончен. У меня нет на Вас времени. Готовы на конструктивную беседу без шоу-выпадов? Милости прошу.
Ну а эти взывания типа "не слушайте его, братья и сестры..." - вообще смешно. Тут вроде все со своей головой на плечах. Читать умеют. Думать тоже.
Воспитаннее надо быть. Воспитаннее...
Кроме того, может быть Вы и начитаннее чем Ваш оппонент, но ни разу не опытнее.
Кстати, на многие его конкретные вопросы - Вы так и не дали ответов. И это заметно.
Насчёт хамства - это Вам не к DmAn а к дикому додику. Вот уж кто эпитетами блещет. Похоже, что Вы начали брать с него пример. Не радует.
К сожалению, если ваш диалог перейдёт с обсуждения теории-практики на сравнения погоны vs начитанность - это никому не принесёт пользы: ни ему ни Вам ни читателям.
С уважением, пока что
Не имеет значения сколько тебе лет и какой у тебя жизненный опыт, когда речь о культуре общения. Но, в который раз замечаю, что, к сожалению, на Риске с этим беда.
>>Да мне глубоко плевать на заключения всех организаций, на то, какое они имеют влияние - меня интересует только то, что происходит на самом деле.
>>пытайтесь соображать, а не следовать рекомендациям каких-то там уважаемых ассоциаций. Остерегайтесь рекомендаций кабинетных деятелей...
Не торопитесь отогреть конечность и отогревайте ее только кровотоком...
>>>Ну уж извините нет никаких оснований верить Вашим "бла-бла-бла".
Это ли не наплевательское отношение как к работе и доказательной базе организаций, а также к словам самого автора статьи? Или я лгу?
А это уже классическое признание своей некомпетентности, когда человек не может на пальцах объяснить в общем-то элементарные вещи. А тут вроде аудитория что-то соображает... И вот сквозь контуры "гуру - сокрушителя мифов" проступает субтильная фигурка, которая не может связать пару слов на вопрос по существу... Ни на один из десятков заданных вопросов и близко к ответу ничего не было... Увы...
DmAn, а какие элементарные вещи на пальцах объяснили вы? Я в ваших комментариях увидел только, можно сказать, высокомерные и самоуверенные призывы "подумать, пораскинуть мозгами".
Суть того, о чем вы говорите, в том, что отогревать обмороженные конечности следует естественным образом, без применения тазиков с теплой водой и прочих "буржуйских выдумок". Я услышал. Но не услышал, почему именно так и нужно делать. И никак иначе. Просто потому что это рекомендация от небуржуйского источника + еще и на опыте? Но опять же, мы не можем воссоздать условия получения того опыта, чтобы проверить буржуйскую теорию. Почему вы твердо уверены, что результаты не могли бы при этом быть лучше или хотя бы просто такими же?
Прошу ответить конструктивно, не прибегая к вашим колкостям и намёкам на некомпетентность.
Может, Вы просто не поняли, о чём писал DmAn?
СтарыйЧайник2, а вы обо мне решили мнение составить по моей, как вы говорите, самохарактеристике? Разочаровывает.
Может, Вы просто не поняли, о чём писал DmAn?
Быть может и так. Может и DmAn не понял, что и написано в статье Константина. Каждый видит то, что ему нужно, так?
После изучения местных троллей - сразу же переходите к изучению местных создателей ботов-клонов. Начинать можете сразу же с wildrain-a. Он - наиболее выдающийся среди них.
Зря Вы так. Константин же Вам сразу ответил – "читайте исходную статью".
DmAn> Когда и как происходят повреждения тканей?
Авторы рекомендаций рассматривают четыре фазы и соответственно четыре вида повреждений:
- повреждения до замораживания;
- повреждения в цикле замораживание/размораживание;
- повреждения в фазе сосудистого стаза;
- повреждения поздней ишемической природы.
Основным фактором, приводящим к гибели клеток, авторы рекомендаций считают не кристаллизацию воды в тканях, а разрушение микроциркуляторного кровеносного русла, происходящее в той или иной форме на протяжении всех четырех фаз.
DmAn> Температура тканей падает до точки замерзания тканевой жидкости … Никто вроде не исследовал...?
Авторы рекомендаций ссылаются, например, вот на это исследование:
Mazur, P. Causes of injury in frozen and thawed cells. Fed Proc. 1965; 24: S175–S182
DmAn> ...если это занимает минуты (смотрим "15-30 минут")
В статье дается более осторожная оценка:
"This result is usually accomplished in approximately 30 minutes but may take a longer or shorter amount of time depending on the extent and depth of the injury."
DmAn> Не торопитесь отогреть конечность и отогревайте ее только кровотоком...
Если я правильно понял, то авторы рекомендаций объясняют имеющуюся статистику тем, что во время оттаивания, вследствие целого каскада различных механизмов, организмом выделяется большое количество различных медиаторов, которые существенно усугубляют процесс нарушения кровоснабжения. Если же фаза оттаивания сокращается по времени, то и количество вброшенных "усугубляющих" медиаторов тоже сокращается. Как-то так...
Мысль не новая, понятная и у нас широко культивируемая. Наряду с ней выдвигается другая гипотеза: при медленном размораживании нарушения микроциркуляторного кровотока наносят значимо больше повреждений. Лабораторные исследования статистически показывают верность второй гипотезы. Вот и думайте...
Ой? А Вы не клон топикстартера??? А?
Удивило что на этот довольно интересный материал, сразу пошел такой негатив и сразу
на личности. Такое ощущение что раньше вы в этой жизни встречались. Или из двух враждебных научных сообществ. Тем более что shkonst сразу сделал приписку что это не догма, думайте,... разрешил. Вы же сразу перешли на некомпетентность, буржуазность мыслей толкователя, но он только переводчик, который возможно также встречался с какими то случаями. Хамство, сразу с места в карьер...... удивительно, shkonst долго держался. Wild Rain если бы к нему так отнеслись давно вас разнес, как он умеет.
Для меня вы оба из цикла "бла, бла" в хорошем понимание этого выражения. Не стали сильно углубляться в науку и вроде как на пальцах пытались объяснить суть этого явления. Для меня эта один из лучших постов в этом месяце
Я всегда думал что при обморожение (а под ним я подразумеваю появление в итоге чернослива) надо делать термас и отогревать постепенно, кровотоком НЕ нагревая сразу сильно помороженную часть. Но когда у самого стопа застучала как бетон, не нашел ничего лучше как сунуть ногу в примус в палатке, (инстинкт страха, бл..., пи..., оттяпают). И почему то начал с пальцев, а не пятки. И ничего, до чернослива не дошли, хотя может и не так сильно заморозил ткани по науке.
Так что я инстинктивно сделал наверное ближе к shkonst
Но то чем мы занимаемся настолько разнообразно. Последний раз я орал от боли в душе когда нырял в японском море. Никогда бы не подумал что такое может быть, ведь вроде не отморозил. Но на глубине было -2, и я вылез когда уже кисти рук не гнулись.
Так что все новое интересно
Пастернака не читал, но осуждаю... (с)
In the freeze-phase, ice crystals form intracellularly (during a more rapid-onset freezing injury) and/or extracellularly (during a slower freeze), causing protein and lipid derangement, cellular electrolyte shifts, cellular dehydration, cell membrane lysis and cell death.
Смысл всего этого поста - не в том, чтоб рассказать, как правильно и безопасно лечить/оказывать помощь при обморожении. Об этом - по ссылке. И смысла нет обсуждать сам пост, не прочитав прилагаемые к нему материалы. В конце концов, не за тем же я их переводил, чтоб скопировать их сюда от своего имени. Мне кажется, многие вещи там написаны очень доступно и понятно.
Смысл - в другом. В настоящее время, и так сложилось годами, бытующая у нас точка зрения на оказание помощи при обморожениях (согревать или не согревать) вразрез идет с тем, что делается за рубежом. Там, кстати, по большому счету, позиция медиков более-менее едина. Еще раз повторяю. У многих из здесь присутствующих есть друзья-альпинисты за рубежом. И да, они тоже интересуются вопросами оказания первой помощи, потому что это так же важно для них, как и для нас. Поинтересуйесь у них об их знаниях и действиях в таки случаях. Неужели не интересно?
Столкнувшись с этим несоответствием, я стал искать правду. Она тут не может быть посредине ("греть, но не сильно", например). Это принципиальный вопрос. Со стороны западной науки я увидел четко обоснованную доказательную базу, с нашей стороны я увидел, по большому счету, только теоретические рассуждения, личные мнения отдельных "зав.скорой в Норильске", а также подтасованные суждения. Например, ссылку на эту переведенную мной статью я видел во многих российских научных публикациях рекомендательного плана, где само содержание публикации шло вразрез со статьей, на которую ссылаются. Я долго был очень осторожен в своих суждениях. Это началось после поездки в Штаты в 2011 году, а не осенило меня неделю назад. И то, что я накопал для себя, я постарался изложить в этом посте. Не собираюсь за это оправдываться, ибо пришел к выводу, что то, что знал раньше, оказалось мифом. Кстати, он не единственный, есть еще. И в процессе докапывания до сути вещей я столкнулся с тем, что большинство докторов даже не подозревает, как это происходит во всем остальном мире. Мы настолько ограничены своими границами (простите за тавтологию), что, даже будучи профессионалами, часто варимся в собственном соку и не представляем, а что же происходит за рубежом. С такой позицией можно развиваться? Я считаю, что нет. И в итоге я занялся переводами медицинских статей по актуальным и интересующим меня тематикам с английского на русский. Чтоб хотя бы просто просто элементарно донести информацию.
Зачем я это запостил сюда? Я не собираюсь кому-то что-то доказывать или заставлять, как и в каком случае надо поступать. Можно считать, что я хотел поделиться этой информацией с теми, для кого это актуально. Информацией о том, как это давно уже делается во всем цивилизованном мире, и с иллюстрациями. Насколько статья и источники авторитетны? Ну, видимо, для кого-то авторитет "завскоройнорильска" выше. Я ж не заставляю. Но, как ни крути, если Вы об этом прочитали, значит теперь Вы об этом уже знаете, и не важно, согласны Вы с этим или нет.
P.S. Переводов поднакопилось уже много - по утоплению, по высотной болезни (отнюдь не у "мальчиков на саночках"), по переохлаждению и еще по многим вопросам. Если кому интересно - могу поделиться, пишите в личку. В дальнейшем, думаю, какие-то из них буду выкладывать и сюда, в рамках отдельных постов. Так что, видимо, "битвы интеллектов" еще ожидаются.
Да, Ваше разделение буржуи/не буржуи мне режет слух/взгляд... Адью...
- "P.S. Переводов поднакопилось уже много - по утоплению, по высотной болезни (отнюдь не у "мальчиков на саночках"), по переохлаждению и еще по многим вопросам. Если кому интересно - могу поделиться, пишите в личку. "
Написал Вам в лику. Заранее спасибо.
Сразу оговорюсь - я не медик и все о чем скажу ниже нужно воспринимать с учетом этого.
Важные дополнения к посту:
1. В исходной статье нет рекомендации "15-30 минут". Нужно греть до упора, пока пораженная часть полностью не отогреется. Т.е. смотрим не на часы, а на состояние обмороженного места!
2. Очень важно точно (!) контролировать температуру воды. Если вода окажется горячей всего на 5 градусов, то эффект будет уже обратным – т.е. по сравнению со спонтанным отогреванием вы получите ухудшение (!). Поэтому в полевых условиях греть в подмышках и на пузе – безопасней.
3. Основное лабораторное исследование, на которое идет ссылка, проводилось на крысах. Вывод того исследования: отогревание при температуре тела является наиболее эффективным. Но 38-39 С – это температура тела крысы! Почему эта рекомендация без изменения перекочевала на людей мне не понятно.
4. Уровень доказательности рекомендации - "B". Это означает, что имеются убедительные доказательства, но не "неопровержимые". Т.е. вопрос окончательно не закрыт.
2-4 пункт не понял почему мне.
Или не мне?
Извините, если обидел...
> НАСТОЛЬКО БЫСТРОЕ отогревание в ряде случаев может не получиться, как ни старайся.
Тут главное сделать все возможное, а там уж на все воля аллаха...
> 2-4 пункт не понял почему мне. Или не мне?
Все пункты всем.
В этой теме и разговор о том, что "все возможное" - это два очень разных варианта.
Сначала – выдержка из исходного текста, специально для тех, кто презирает Пастернака не читая:
"Процесс развития обморожения может быть разделен на 4 накладывающихся одна на другую фазы - фаза до замораживания, фаза замораживания-отогревания, фаза сосудистого стаза и поздняя ишемическая фаза. 1 фаза (до замораживания) характеризуется охлаждением тканей с сопутствующей вазоконстрикцией и ишемией, но без образования в них собственно кристаллов льда. Охлаждение нервных окончаний и ишемия приводят к гиперестезиям и парестезиям. Во вторую фазу (замораживания-отогревания) кристаллы льда, образующиеся внутриклеточно (при быстром охлаждении тканей) и/или внеклеточно (при медленном замораживании), приводят к разрушению белков и жиров, клеточным электролитным сдвигам, клеточной дегидратации, лизису клеточных мембран и гибели клетки. Оттаивание тканей может инициировать постишемические реперфузионные повреждения и воспалительный ответ. В 3 фазе (сосудистого стаза) может наблюдаться как сужение, так и расширение сосудов, кровоизлияния в ткани или внутрисосудистое свертывание. 4 фаза (поздняя ишемическая) возникает в результате прогрессирующей ишемии тканей вследствие целого каскада механизмов: воспалительной реакции вследствие выделения таких медиаторов, как тромбоксан А2, Простагландин F2-альфа, брадикинины и гистамин, перемежающейся вазоконстрикциии с вовлечением артериол и венул, продолжающегося реперфузионного повреждения, эмболизациии микрососудистого русла и тромбообразования в более крупных сосудах. Разрушение микроциркуляторного русла - главный фактор, приводящий к гибели клеток. Первоначальные повреждения клеток, вызванные образованием кристаллов льда, и последующие изменения, связанные с их оттаиванием, усугубляются в случае, если происходит повторное замораживание уже отогретых тканей."
Это было для тех, кому лень ходить по ссылкам.
Для начала, все мы тут не эксперты. Тот факт, что дед-зубр на своем веку повидал много обморожений, ни в коем случае не делает его экспертом. Или он поступал в разных случаях по-разному и сравнивал результаты? Думаю, нет. Или сам разглядел острым глазом тромбы на границе обморожения сквозь внутренник кофлача? Тоже нет. Все мы знаем патогенез только по книжкам. Так что не надо мне тыкать в нос моей начитанностью и вверять мне неприятие мнений «практиков». Я хоть и «переводчик», но перевести такой текст, не понимая сути вопроса, малореально.
Теперь насчет выпадов из разряда «А знаете ли вы патогенез обморожения, как знаю его я?». Что ж, окей. Первое – про цитозоль, который не замерзает. Цитозоль – это внутриклеточная жидкость. Согласно многочисленным данным, внутриклеточная кристаллизация НЕ ХАРАКТЕРНА для тех обморожений, о которых мы говорим. Она происходит при быстром замораживании тканей (секунды-минуты), как если бы вы пролили на руку сжиженный газ. Этот же эффект используется и в медицине под названием «криодеструкция». Для обморожений, которые растянуты во времени (часы), характерна внеклеточная кристаллизация. Внеклеточная жидкость ничего общего с цитозолем не имеет. Тему закрыли.
Второе. Если я ничего не путаю, теория DmAn-а, насколько я смог вычленить из потока сознания, заключается в следующем: «холод клетки сильно не повреждает, но на границе обмороженной ткани и нормальной образуются тромбы, которые перекрывают кровоток; то есть надо разрушить тромбы до согревания тканей, и ткани сами отогреются; в противном случае ткани погибают от гипоксии, лишенные кислорода из-за этих самых тромбов». Поправьте, если не так. Простите, но увы, это слишком примитивно. Ни я, ни кто-то еще не отрицает, что внутрисосудистое тромбообразование может происходить при обморожении, в стадию поздних ишемических осложнений. Но это точно не единственный и не основной механизм. Иначе лечение обморожений не представляло бы проблемы. «Термос» на конечность – и вперед на тромболизис. И все пальцы на месте. Увы, это не так. Тромболизис, кстати, используется в лечении обморожений, с успехом, но волшебства не получается. Все сложнее.
Третье. «Быстрое отогревание невозможно, читайте термодинамику». Достаточно взять из морозилки кусок мяса килограмма на полтора (почти стопа), окунуть в воду с температурой 37-39 градусов, причем не просто в кастрюльку, она быстро остынет, а поддерживать эту температуру постоянно, ну и подождать, пока кусок мяса станет мягким, то есть приобретет хоть сколько-нибудь положительную температуру. Мне как-то видится, что это будут отнюдь не часы. Даже ради интереса попробую.
Теперь по сути патогенеза обморожения, как его знаю я. Для начала, обмороженная ткань – это не окошко, куда можно заглянуть и посмотреть, что там происходит по стадиям. И даже если господа ученые и умудряются увидеть некоторые факты, остается большая проблема с их трактовкой. Но практически все сходятся в одном: обморожение – это, по сути, ишемическое повреждение, связанное прежде всего с повреждением микрососудистого (капиллярного) русла и периферических нервов. То есть эндотелий сосудов и периферические нервы, считается, гораздо более восприимчивы и ранимы при обморожении, чем мышечная, костная или хрящевая ткань, например. По сути, нарушение питания тканей связано с разрушением микрокапилляров и открытием артериоло-венулярных шунтов, когда кровь уходит в обход микрососудов.
Механизм повреждения тканей при обморожении – комплексный. Можно выделить следующие более-менее явные механизмы патогенеза:
- Внеклеточная кристаллизация жидкости «вытягивает» воду из клеток. Это приводит к электролитным сдвигам в клетке, сморщиванию ее и повреждению клеточных мембран. Этой концепции почти 90 лет, но до сих пор списать ее со счетов рука ни у кого не поднимается. То есть суть – не в механической травме клеток, а в электролитных сдвигах, которые при этом происходят. Теория именно механического повреждения существует, но она не доказана. Тут вы правы, я и не спорю.
-Гораздо серьезнее и важнее вторичное поражение тканей вследствие поражения микрососудистого русла. Одно из них – реперфузионный синдром. То есть прекращение микрокровотока через несколько минут после его возобновления вследствие массивного тромбообразования и микроэмболизации сосудов. Плюс к этому основную роль играет разрушение эндотелия. При разрушении эндотелиальных клеток сосуд тромбируется. Разрушение эндотелия как раз характерно для фазы замерзания-оттаивания. Кстати, и с разрушением эндотелия в том числе связывают выраженный отек после отогревания обмороженного участка. Разрушению эндотелия способствуют появляющиеся в очаге в большом количестве медиаторы воспаления, такие как тромбоксан, простагландины и пр. Об этом говорилось. Таким образом, повторюсь, самые злые процессы происходят в самих обмороженных тканях, а не на границе с неповрежденными.
В итоге все причастные к проблеме ученые и клиницисты хотят одного – понять, какой же порядок действий будет способствовать менее выраженному повреждению эндотелия микрососудов в очаге повреждения. Возможно, ускоряя прохождение через фазу замерзания-оттаивания путем быстрого отогревания, можно уменьшить объем повреждения эндотелия и уменьшить количество медиаторов воспаления. Плюс к этому, обогреванием же дело не ограничивается. Идет применение препаратов, блокирующих медиаторы воспаления, сосудистых препаратов, на госпитальном этапе – более агрессивная сосудистая терапия. И уж только потом хирурги добирают остатки.
Как-то так.
Про замерзание цитозоля - я и говорил, что как-то это весьма сомнительно и повреждение клетки изнутри маловероятно, на самом деле это чрезвычайно темный вопрос и есть данные, примерно такие - замораживаем мышцу до -18С без последствий и тут все кристаллизуется с резким скачком температуры (за счет кристаллизации). Поскольку это происходило в лаборатории то все наблюдалось и изнутри тоже... Поднимался вопрос насколько внеклеточная кристаллизация повреждает мембраны - тоже неясно. Ну про сжиженный газ - это Вы сморозили глупость - ну пролили и ничего не будет - налейте азот на ладонь он будет висеть на газовой подушке - мы в свое время устраивали бои жидким азотом...
Речь у меня шла в основном о том, что раз ткани замерзли и пришли в стабильное состояние - нет никакой причины торопиться их отогревать. Да, при кристаллизации в первую очередь страдают сосуды, но больше страдают не капилляры а крупные сосуды - даже вода в стеклянном капиляре 0.5мм без всяких ухищрений охлаждается до -10С. А про плазму крови говорят что переохлаждается даже в свободном состоянии до -17С. Вообще биологические жидкости имеют склонность допускать сильное переохлаждение.
Есть куча примеров когда ткани прекрасно переносят низкие температуры - некоторые хладнокровные допускают свою заморозку до -37С с последующим восстановлением. Но и у птиц не покрытая перьями часть лап имеет температуру практически равную температуре окружающей среды. Про температуру подушек лап млекопитающих у меня данных нет (сам я ходил босиком с четверть часа при -25С без негативных ощущений и последствий).
Тему можно развивать еще очень долго, но еще раз повторю основную мысль - нет никакого резона торопиться отогревать ткани снаружи не имея никакой возможности их питать и каким-либо образом на них воздействовать изнутри.
Вопрос, где произошло замерзание цитозоля, или в предплечье и плече замерзание происходит на разных уровнях. (вне клетки или в клетке)
Это для меня очень важно
Да, цитозоль - это внутриклеточная жидкость - цитоплазма, не включая органелл.
Так как надо было отогревать?
И где образовались кристаллики льда, в клетке или вне?
Внутри клетки кристаллизация маловероятна...
То есть даже при быстрой заморозке вода успевает выйти из клетки и заморозится снаружи?
Мне казалось что когда хотели замораживать живые организмы для их последующего оживления, то быстрая заморозка приводила к сохранению клетки. Но если она не выходит из клетки то за счет чего не происходит ее разрушение
И потом что значит "практически нет", как чуть чуть беременный
И сколько это "все поделено на микрообъемчики..."
Законы макро для микро не действуют, и наоборот
Типа стакан воды может замерзнуть, а совсем малость нет?
Почему нет.
но, DmAn пишет именно что "держать нужно очень долго". Теплоёмкость хладоагента ведь никто не отменял. Поэтому, сравнение с каплей, ИМХО, некорректно.
Тем не менее, рад что вы с DmAn нашли взаимоприемлемый тон дискуссии. Очень интересно её читать. Спасибо вам обоим за неё.
1 фаза - тепло, не успел еще замерзнуть, минут 10-30, в зависимости какой мороз и как одет.
2 -фаза- начинают мерзнуть руки, потом ступни, тоже минут 10-30.
3- фаза становится тепло, все отогревается - достаточно долго, часы.
4 фаза- опять начинают мерзнуть руки, ступни и уже просто так не отогреются, надо отмахиваться и т.п.
По моему разумению 3-я фаза происходит когда организм понимает что внешнего тепла нет и начинает греться сам изнутри, почему подогрев сразу не работает? а 4-я ресурсы кончились? Что это с точки зрения науки?
Что я хотел бы сказать про любителей каломётного стиля общения и о привычке поливать друг друга помоями...
А вот ничего я вам не скажу...
Сами же все видите. Сами этим и занимайтесь.
А я пойду книжку почитаю.
удачи
Предлагаю посмотреть на проблему от обратного. Примем, что согревание обмороженных конечностей происходит с минимальным ущербом в воде, при температуре 38+/-1С. Для поддержания данной температуры потребуется специальное оборудование. Это возможно провести в лаборатории. Если есть специальный термостат, то в медицинском учреждении.
Каким образом можно выдержать указанную температуру в горах, имея миску и горелку? Даже бытовой термометр не способен обеспечить заданную точность измерения, т.к. имеет погрешность не менее +/-1С.
Навскидку, требуемое устройство должно иметь достаточный объем, не менее 10 литров. Быстрый нагрев воды, помпу для устранения охлажденной воды возле разогреваемой конечности, термостат с точностью не менее 0.5С.
Если подобного оборудования нет в наличии, то помня, что можно использовать теплую воду (при этом каждый определяет температуру «на глаз» по-своему), есть большая вероятность конечность «сварить» при температуре более 45С, установив миску на горелку или подливая кипяток из чайника.
На мой взгляд, способ отогревания конечности на собственном теле или теле напарника, будет наиболее верным и безопасным вариантом в экстремальных условиях.
Главное - не превысить 40С, чтобы как Вы правильно заметили не "сварить".
А при 30-35С - процесс отогревания всё равно будет идти, хоть и немного медленнее
Может сами видели или слышали о нем от знакомых?
Джакузи...
DmAn> Да, при кристаллизации в первую очередь страдают сосуды...
Ему про Фому, а он про Ерему. DmAn, далась Вам эта кристаллизация... Случается ли кристаллизация - нет ли, наносит она вред - не наносит, в контексте данной рекомендации это совершенно не важно. Основные повреждения ткани получают уже после (!) оттаивания и восстановления кровотока. Т.е. вначале всё более или менее беспроблемно оттаивает, кровоток восстанавливается, а затем через некоторое время начинают происходить деструкции микрососудистого русла и кровоток повторно прекращается. Уже навсегда. И лабораторные исследования статистический показывают, что чем дольше длится процесс оттаивания, тем сильней затем проявляется этот отложенный эффект.
…Будучи молодым и, как мне казалось, неглупым, я проштудировал некий фундаментальный труд титулованного отечественного теоретика о подготовке к соревнованиям лыжников-марафонцев, из коего почерпнул, что достичь пика спортивной формы в сезоне мне поможет ежедневный прием 10-кратной дозы «Апилака».
… На медосмотре в лагере я впервые выдал АД 150/100 и тахикардию. Врач в том году был зверь. С большим трудом (после покаяния) удалось выпуститься. Подобных примеров можно привести много. Мораль опускаю. Дабы не возбуждать утихшие страсти.
ну а тахикардия, это побочный эффект
Помереть можно. Я только это имел в виду
Мне казалось что стартовый мандраж передается на пульс
и он всегда выше
Пара примеров:
1. Бегаю на работу/ с работы - финиш у проходной - пульс 170 (мой аэробный порог) - минута ходьбы до корпуса - 120, обратно - выхожу из корпуса 80 (в покое 46-48) дошел до проходной - 120.
2. Кросс, 30 сек до старта - пульс 120 и тут меня отвлекают разговором не в тему - пульс 80...
а при стартах скалалазанья или ледолазанья, бывало
А оно у всех очень разное.
И DmAn прав во многих нюансах...особенно про тромбы.
И по поводу воды, она все-таки должна быть холодная, а не теплая...чем меньше разница температур между отмороженным участком тела и водой, тем лучше проходит процесс восстановления. Начинаешь с холодной, 15-20 гр, и постепенно при отогревании повышаешь её...
Если что, речь идет о принципиальной части алгоритма оказания помощи. Тут не открутишься фразой "у всех все по разному"
1. Ткани не должны подвергаться циклам «разморозки-заморозки», так как это уже непоправимо их повредит. Поэтому, если принято решение размораживать (например, до возможности получить квалифицированную помощь более 2 часов), то ее необходимо проводить до конца. При этом наиболее оптимальна проточная вода нужной температуры или если в «стоячей» воде, то сосуд должен быть достаточно большим, чтоб вода быстро не остывала.
2. Такая быстрая разморозка обычно сопровождается очень сильной болью, которая появляется по мере восстановления чувствительности. Поэтому нередко приходится обезболивать наркотиками.
А еще для снижения риска инфицирования рекомендуется в отогревающую воду добавить антисептик, например, бетадин или хлоргексидин.
Если сильных обезболивающих препаратов нет (откуда им взяться, если у нас все запрещено?), а те что есть – слабые, то имеет ли смысл разморозки, с учетом возможности возникновения болевого шока у пострадавшего?
Поэтому хотел бы узнать мнение уважаемых мэтров от медицины shkonst и DmAn по этому вопросу.
Правильно ли я помню, что ткани лишённые кровоснабжения при комнатной температуре могут более-менее нормально просуществовать до 40 минут, а потом начнут отмирать?
Если отбросить поражение цитозоля (ух какие слова я ещё помню) и сосудов, означает ли это, что если конечность отогреть быстрее, чем за 30 минут, то не так важно, отогревается она изнутри или снаружи?
Означает ли это также, что статистика по результатам обморожения, полученного в Европе в двух часах ходьбы от дороги, и полученного чёрти где в двух днях от дороги, может быть совсем разной?