Синдром подвешенного состояния

Доброго дня всем читателям Риска! Этим переводом наш учебный центр ProПомощь открывает свой блог.

Синдром подвешенного состояния (Suspension Trauma, далее - СПС)

СПС, также известный как синдром зависания в обвязке, ортостатический шок при подвешивании, травма зависания, каскад травмы зависания и ортостатическая непереносимость, был предметом дебатов альпинистов и спелеологов на протяжении десятилетий. Что это? Что из рассказываемого правда? И что с этим можно сделать?

Историческая перспектива
Представление о проблемах со здоровьем и смертности от обездвиживания при подвешивании существует давно; на самом деле, теоретически это может быть одной из причин смерти на распятии.

Самое раннее исследование физиологической реакции на зависание и ортостатическую непереносимость было проведено в 1968 году в Лаборатории аэрокосмических медицинских исследований Гарри Г Армстронга. Пять добровольцев были подвешены в парашютной обвязке, один из них потерял сознание через 27 минут. Его бессознательность объяснялась авторами работы «венозным застоем, вызванным положением тела и несоответствующей предтестовой диетой».

Madsen с коллегами описывают случай, когда солдату было поручено имитировать бессознательного пострадавшего зависшего на верёвке, всего через 6 минут он был обнаружен мёртвым.

В мире альпинизма импульс обсуждению данной проблематики был дан в 1972 году на второй международной конференции горноспасательных врачей. Scharfetter и Flora представили результаты исследования 10 случаев, когда альпинисты в результате аварий находились подвешенными до момента спасения сроком от 30 минут до восьми часов. Двое из них скончались до начала спасательной операции, трое умерли почти сразу после спасения, а пять человек погибли в течение последующих 11 дней.

Ни одна из этих жертв не имела других травм способных привести к летальному исходу, что подняло вопрос: «Почему они умерли?».

Среди примечательных случаев история 23-летней женщины, которая умерла в течение нескольких минут после спасения. При вскрытии серьёзных травм обнаружено не было.

Второй случай относится к американским спелеоавариям и описывает историю мужчины, который застрял на верёвке и скончался, как только с него сняли обвязку.

Эти внезапные смерти после спасения привели к появлению термина “rescue death” (смерть при спасении).

Только в 2007 году начали развиваться теории, основанные на развитии от сдавления обвязкой "эффекта жгута", подобного возникающему при синдроме длительного сдавления. Они включали острую ишемическую сердечную недостаточность в результате возврата к сердцу скопившейся в ногах обеднённой кислородом крови; перегрузку правого желудочка при переводе в горизонтальное положение; реперфузионное повреждение жизненно важных органов, которые подверглись гипоксии в течение вертикальной неподвижности; повреждение по типу синдрома длительного сдавления из-за токсинов, образующихся в застоявшейся в ногах крови.

При обсуждении действий по спасению пострадавших от СПС активно дискутировался вопрос о том, следует ли класть пострадавшего горизонтально или нет.

Современное представление
Недавние работы, в том числе основополагающая статья Мортимера, подвергли сомнению эти гипотезы и теории, лежащие в их основе. Предыдущие мета-обзоры не учитывали тот факт, что в 1960-х и 70-х годах обвязки редко использовались альпинистами и спелеологами. Как правило, верёвка просто обвязывалась вокруг груди. Поэтому теория о том, что ремни обвязки вызывают образование токсинов из-за сужения ножных петель является лишь предположением.

Кроме того, недавние исследования с использованием ультразвука не показали значительного сопротивления венозному оттоку при длительном зависании в беседке. Поверхностная бедренная артерия, которая может быть сжата ремнями обвязки, отвечает только за 15-20% потока. Глубокая бедренная артерия, которая обеспечивает большую часть потока, защищена за счёт своего расположения. В обоих описанных случаях “rescue death” летальный исход наступил после 4 часов зависания, что даёт основания полагать, что, в конечном итоге, именно длительное зависание, а не спасение, убило пострадавших (как и во всех остальных случаях).

Что же касается связывания СПС с накоплением токсинов (и их последующим выпуском после спасения), то текущие исследования, связанные с раздавливанием и реперфузионной травмой, показывают, что накопление токсинов занимает часы. Это не позволяет соотнести накопление токсинов с СПС, который может развиться за минуты.

Каскад
Современный взгляд на СПС строится уже не вокруг ремней обвязки, а рассматривает СПС как патофизиологический ответ на длительное зависание. По видимому, СПС и летальный исход вследствие СПС являются каскадом событий, а не единичной проблемой.

Ортостатика
Очевидно одно: развитие СПС начинается с зависания - уже давно принято считать, что длительное зависание уменьшает венозный возврат из-за накопления крови в нижних конечностях под действием силы тяжести, что, в свою очередь, приводит к снижению кровяного давления в грудной клетке, снижению кровоснабжения мозга и потере сознания.

Этот механизм редко можно наблюдать изолированно, так как у человека существует ряд физиологических реакций для предотвращения потери сознания от простой неподвижности. Но всё же такое возможно, что подтверждается многими случаями во время несения караула на церемониях.

СПС ускоряется или усиливается рядом факторов:

Неподвижность
В обычной жизни антигравитационные мышцы, которые люди используют для поддержания равновесия (а именно, камбаловидная мышца, мышцы-разгибатели нижних конечностей, большая ягодичная мышца, четырёхглавая мышца бедра и мышцы спины), активируют нейро-симпатический рефлекс, называемый «активность мышечных симпатических нервов» (MSNA), который поддерживает системное артериальное давление, чтобы обеспечить минимальный мозговой кровоток. Задержка данного рефлекса проявляется при резком вставании и ощущается как «лёгкое головокружение». В отсутствии движения и, следовательно, отсутствии этого рефлекса, например, при длительном зависании, способность к поддержанию мозгового кровообращения может нарушиться. Такое возможно при бессознательном состоянии пострадавшего после падения, гипотермии, изнурения и т.п.

Боль
Ещё одним фактором, участвующим в каскаде, может быть боль, возникающая вследствие травмы, падения или продолжительного зависания в плохо подобранной обвязке. Боль увеличивает MSNA и диастолическое артериальное давление за счет активации симпатической нервной системы, но также может вызвать два парадоксальных ответа.

Рефлекс фон Безольд-Яриша
Рефлекс фон Безольд-Яриша представляет собой парадоксальную триаду гипопноэ (недостаточного дыхания), гипотензии (низкого кровяного давления) и брадикардии (медленного пульса) в период повышенной потребности в кислороде. Он может развиваться при СПС вследствие экстремально низкого кровяного давления.

Вазовагальный рефлекс
Боль (а также другие психологические триггеры, такие как вид крови или сильные эмоции) может влиять на активность ядра одиночного пути в продолговатом мозге. В результате активируется система блуждающего нерва, который является важным регулятором работы сердца и диафрагмы.

Оба эти рефлекса подавляют симпатический ответ, что приводит к расширение сосудов, снижают кровяное давление и увеличивают парасимпатический ответ, сокращают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Эти факторы ускоряют цикл понижения артериального давления, уменьшают кровоснабжение мозга и угнетают сознание.

Эндогенные опиоиды
Боль может также вызвать симпатический выброс эндогенных опиоидов (респираторных депрессантов). Данный рефлекс инициируется болью, но пока не до конца установлено, может ли он оказывать влияние на дыхание.

Известно, что переносимость боли является a) субъективной и b) зависит от конструкции и подгонки обвязки и параметров инцидента (например, фактора рывка), что объясняет временные различия между отдельными лицами и конкретными случаями.

Грудная обвязка
Грудная обвязка, предназначенная для предотвращения переворота сорвавшегося, может достаточно сильно сдавить грудь и снизить эффективность дыхания, что дополнительно уменьшит перфузию головного мозга.

Виды обвязок
HSE (организация промышленной безопасности, охраны здоровья и окружающей среды) для предотвращения падения требует использовать только полные обвязки, соответствующие стандарту EN 361:2002, с точкой крепления на груди или спине, хотя арбористам и операторам мобильных рабочих платформ разрешается использовать беседки.

У всех обвязок есть плюсы и минусы:

Если пострадавший без сознания завис подвешенным за точку крепления на спине, его голова и шея могут упасть вперёд, что потенциально приведет к обструкции (закрытию) дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца всего за 7 минут. Смерть неизбежна.

У бессознательных пострадавших, подвешенных за брюшную или грудную точку крепления, перерастяжение шейного отдела позвоночника может усугубить вазовагальный рефлекс, описанный выше. Перевёрнутый зависший пострадавший в беседке, скорее всего, будет висеть крестообразно с вытянутыми руками, что ещё больше ухудшает эффективность дыхания.

Лечение
СПУСКАЙТЕ ПОСТРАДАВШЕГО. НЕМЕДЛЕННО!

Специального лечения СПС не существует - зависание и последующий каскад реакций организма убивают пострадавшего.

Если невозможно спустить пострадавшего на землю, постарайтесь расположить его горизонтально, чтобы восстановить кровоснабжение мозга.

Как и в случае с классическим синдромом сдавливания, миф о «ядовитой крови», возвращающейся к сердцу, должен быть похоронен. Даже если синдром длительного сдавления и возникнет в результате чрезвычайно длительного зависания, всё равно есть только одно лечение. Спускай!

Итак ... если для СПС нет специального лечения, к чему такая длинная статья?

Распознавание
Пострадавший от СПС является уникальным пострадавшим, и проблему зависания необходимо обсуждать не потому, что пострадавшим нужно особое обращение или лечение, а потому, что эта проблема требует лучшего понимания.

Состояние сорвавшихся и зависших пострадавших будет ухудшаться быстрее и менее предсказуемо, в сравнении с теми, кто не завис. Лучшее, что мы можем сделать, это признать опасность и предотвращать СПС посредством просветительской работы.

Появление СПС можно распознать.

Любой бессознательный, переохлаждённый, травмированный или обездвиженный пострадавший подвергается риску.

Постепенное развитие СПС может происходить без падения или предшествующей травмы, а из-за длительного периода неподвижности (усугубляется гипотермией, гипертермией, обезвоживанием или истощением).

Начальными симптомами СПС являются:
- прилив жара
- потоотделение
- онемение в ногах
- тошнота
- головокружение
- спутанное сознание

Эти симптомы проявляются у каждого пятого пострадавшего в течение первых 10 минут (у остальных, как правило, в течение часа с момента зависания). Их появление и своевременное распознавание даёт возможность обратиться за помощью и спуститься или перевести себя в горизонтальное положение.

В дополнение к спуску пострадавшего, или, если спуск невозможен:

- Поощряйте пострадавшего двигать ногами, чтобы способствовать венозному возврату.

- Если пострадавший имеет травмы или висит в беседке более чем несколько минут, оденьте на него грудную обвязку.

- Спустите к пострадавшему педальку, которую можно использовать в качестве опоры для ног - даже статический тонус мышц может помочь венозному возврату.

Резюме

1. Ключом к управлению СПС является его предотвращение посредством распространения информации о смертельной опасности такой травмы.

2. Если пострадавший висит, спустите его как можно быстрее.

3. Отрабатывайте верёвочные техники спасения, чтобы эффективно, безопасно и быстро снимать пострадавшего.

Автор перевода: Георгий Бударкевич
Редактор: Мария Самойлова